1. Anamnese & Assessment
Anamnese
De algemene anamnese bestaat altijd uit het navragen van de voorgeschiedenis, het medicijngebruik, eventuele allergieën en intoxicaties en de familieanamnese. Verder is het ALTIS-model [5,6,7] onderdeel van de algemene anamnese, welke helpt bij het uitdiepen van de dimensies van de klacht.
ALTIS
Aard van de klacht
Hoe is de wond ontstaan? (Door trauma, door druk- en schuifkrachten (= decubitus), door feces of urine (letsel door incontinentie) of door contact van huid op huid (smetten)?)
Wat voor soort wond is het?
Doet de wond pijn en hoe voelt de pijn aan?
Lokalisatie van de klacht
Waar zit de wond en tot hoever breidt deze zich uit?
Tijd en tijdsbeloop
Wanneer is de wond ontstaan?
Is er een genezingstendens of wordt de wond juist groter?
Intensiteit, ernst van de klacht
De ernst: zo mogelijk kwalificeren.
Geef voor de wond een gradatie of categorie aan of noteer de afmetingen: lengte, breedte diepte.
Samenhang van de klachten
Wat is er al gedaan aan de wond?
Begeleidende verschijnselen (bijvoorbeeld koorts, jeuk, eczeem of claudicatioklachten (etalagebenen) bij een patiënt met een ulcus cruris, infecties zoals erysipelas, of huidlaesies door inwerking van vocht)
Uitlokkende of verergerende factoren (bijvoorbeeld (gebrek aan) mobiliteit, lichaamshouding, voeding, inspanning of allergische reacties)
Verzachtende factoren (wat doet de patiënt zelf om de klacht te verminderen? Zijn er tijdstippen waarop de klachten minder zijn? Om een indruk van de ernst van de klachten te krijgen; vraag ook naar de gevolgen op psychisch en sociaal gebied)
Assessment
Daarna volgt de speciële anamnese, welke bij wondzorg samen te vatten is in het onderstaande model; TIME. Dit helpt om een assessment te maken van de wond [1,2,3].
TIME
Tissue
Hoe ziet de wond eruit? (vitaal weefsel, rood, geel, zwart?)
Infection
Is er mogelijk sprake van een infectie? (roodheid, warmte, zwelling, pijn en functieverlies. Eventueel ook: koorts, algehele malaise)
Moisture
Omschrijf de mate van exsudaat (droog, nat, vochtig?)
Edge
Beschrijf de wondomgeving en de staat van de wondranden. (zijn de wondranden wel of niet intact? Bij de wondomgeving is er sprake van: maceratie (verweking), eczematisch, ondermijning? Enzovoort)
Bronnen
5. Post H. Anamnese bij wondzorg. Nursing. Zie: https://www.nursing.nl/blog/anamnese-bij-wondzorg-nurs006908w/. [Geraadpleegd 3 augustus 2022].
6. Zorg voor Beter. Anamnese (intake) bij huidletsel. Zie: https://www.zorgvoorbeter.nl/huidletsel/anamnese. [Geraadpleegd 3 augustus 2022].
7. Post H. Methodieken in het afnemen van een anamnese bij een patiënt met een (complexe) wond. WCS kenniscentrum wondzorg. 26(1), 37-38.